نموذج طلب تسجيل شخص لدى وكالة تصنيف ائتماني

طلب التسجيل

كمتطلب لأغراض تسجيل الأفراد، ينبغي تعبئة هذا النموذج وتقديمه مع المستندات المطلوبة والمرفقات إلى إدارة التراخيص لدى هيئة السوق المالية.

قائمة المحتويات

القسم 1	بيانات وكالة التصنيف الائتماني المرخص لها و ضابط الاتصال
القسم 2	البيانات الشخصية للشخص المقترح تسجيله
القسم 3	معلومات الاتصال للشخص المقترح تسجيله
القسم 4	الوظائف واجبة التسجيل
القسم 5	السجل الجزائي والتحقيقات
القسم 6	الوضع المالي
القسم 7	الكفاءة والمؤهلات
القسم 8	معلومات إضافية
القسم 9	سداد المقابل المالي
القسم 10	تدقيق الطلب
القسم 11	إقرار الشخص المقترح تسجيله
القسم 12	إقرار وكالة التصنيف الائتماني المرخص لها

الاسم الكامل للشخص المقترح تسجيله (باللغة العربية)

الاسم الكامل للشخص المقترح تسجيله (باللغة الإنجليزية)

القسم 1: بيانات وكالة التصنيف الائتماني المرخص لها وضابط الاتصال:

بيانات وكالة التصنيف الائتماني المرخص لها

الاسم
رقم الترخيص
العنوان
الموقع الالكتروني
البريد الالكتروني
رقم الهاتف
رقم الفاكس

بيانات ضابط الاتصال

الاسم بالكامل
الوظيفة
العنوان
البريد الالكتروني
رقم الهاتف
رقم الجوال

قسم 2: البيانات الشخصية للشخص المقترح تسجيله:

الاسم بالكامل (عربي):

اسم العائلة	اسم الجد	اسم الأب	الاسم الأول

الاسم بالكامل (انجليزي):

First Name	Middle Name	Grandfather Name	Surname

2.2 الجنس:

ذكر أنثى

2.3 الحالة الاجتماعية:

أعزب متزوج

2.4 تاريخ الميلاد:

السنة	الشهر	اليوم

5.2 مكان الميلاد:

6.2 الجنسية:

7.2 جنسية أخرى:

تتم الإجابة على البنود من 8.2 الى 9.2 من قبل المواطنين السعوديين فقط

8.2 رقم الهوية الوطنية:

9.2 تاريخ انتهاء الهوية الوطنية:

السنة	الشهر	اليوم

تتم الإجابة على البنود من 10.2 إلى 13.2 من قبل مواطني دول مجلس التعاون الخليجي فقط

10.2 رقم جواز السفر:

11.2 تاريخ انتهاء جواز السفر:

السنة	الشهر	اليوم

12.2 رقم البطاقة الشخصية:

13.2 تاريخ انتهاء البطاقة الشخصية:

السنة	الشهر	اليوم

تتم الإجابة على البنود من 14.2 الى 16.2 من قبل الأجانب فقط

14.2 رقم جواز السفر:

15.2 تاريخ انتهاء جواز السفر:

السنة	الشهر	اليوم

16.2 هل حصل الشخص المقترح تسجيله على رخصة إقامة للعمل في المملكة العربية السعودية؟

نعم لا

إذا كانت الإجابة "نعم"، الرجاء تعبئة بيانات رخصة الإقامة:

رقم رخصة الإقامة:

اسم الكفيل:

المهنة:

تاريخ انتهاء رخصة الإقامة:

السنة	الشهر	اليوم

إذا كانت الإجابة "لا"، الرجاء توضيح الأسباب:

قسم 3: معلومات الاتصال للشخص المقترح تسجيله:

الرجاء تعبئة معلومات الاتصال للشخص المقترح تسجيله

1.3 عنوان الإقامة الدائم

العنوان (1)
العنوان (2)
الدولة
المدينة
المنطقة/ الولاية
الرمز البريدي
رقم الهاتف
رقم الجوال
رقم الفاكس
البريد الالكتروني

2.3 العنوان الحالي

ضع علامة صح إذا كان عنوان الإقامة الدائم هو نفسه العنوان الحالي

العنوان (1)
العنوان (2)
الدولة
المدينة
المنطقة/ الولاية
الرمز البريدي
رقم الهاتف
رقم الجوال
رقم الفاكس
البريد الالكتروني

قسم 4: الوظائف واجبة التسجيل:

تتم الإجابة على البند 1.4 فقط إن كانت وكالة التصنيف الائتماني مؤسسة في المملكة

الرجاء تحديد الوظيفة التي سيؤديها الشخص المقترح تسجيله

رئيس تنفيذي / عضو مجلس إدارة منتدب	عضو مجلس إدارة / شريك

مسؤول المطابقة والالتزام	محلل التصنيف الرئيسي

وظيفة أخرى، الرجاء التحديد:

1.1.4 هل سيقيم الشخص المقترح تسجيله في المملكة العربية السعودية خلال عمله كشخص مسجل؟

نعم لا

إذا كان الجواب "لا"، الرجاء توضيح التفاصيل أدناه وتقديم جميع المستندات المساندة (إن وجدت) لهيئة السوق المالية والتي تبين إمكانية تأدية الوظيفة واجبة التسجيل عن بعد

تتم الإجابة على البند 2.4 فقط إن كانت وكالة التصنيف الائتماني أجنبية مرخص لها

2.4 الرجاء تحديد الوظائف التي سيؤديها الشخص المقترح تسجيله

المدير الإداري للفرع أو مدير الفرع	مسؤول المطابقة والالتزام في الفرع

محلل تصنيف رئيس المشارك في أداء نشاطات التصنيف في المملكة

وظيفة أخرى، الرجاء التحديد:

1.2.4 هل سيقيم الشخص المقترح تسجيله في المملكة العربية السعودية خلال عمله كشخص مسجل؟

نعم لا

إذا كان الجواب "لا"، الرجاء توضيح التفاصيل أدناه وتقديم جميع المستندات المساندة (إن وجدت) لهيئة السوق المالية والتي تبين إمكانية تأدية الوظيفة واجبة التسجيل عن بعد (يستثنى من ذلك مسؤول المطابقة والالتزام في الفرع ومحللو التصنيف الرئيسيون المشاركون في أداء نشاطات التصنيف في المملكة)

3.4 المسمى الوظيفي لدى وكالة التصنيف الائتماني المرخص لها (عربي)

4.4 المسمى الوظيفي لدى وكالة التصنيف الائتماني المرخص لها (انجليزي)

5.4 عنوان مكتب أو فرع وكالة التصنيف الائتماني المرخص لها

6.4 وصف مختصر لمهام ومسؤوليات الشخص المقترح تسجيله ( الرجاء إرفاق نسخة من الوصف الوظيفي الرسمي)

7.4 طبيعة العمل

دوام كامل دوام جزئي

8.4 الوقت المخصص للوظيفة (%)

تتم الإجابة على البند 9.4 من قبل وكالة التصنيف الائتماني المرخص لها

9.4 نرجو إيضاح أسباب قناعة وكالة التصنيف الائتمانية المرخص لها بأن الشخص المقترح تسجيله يعتبر مؤهلاً لتأدية الوظيفة / الوظائف واجبة التسجيل

قسم 5: السجل الجزائي والتحقيقات:

إذا كان الشخص المقترح تسجيله خاضعاً في الوقت الحالي لأي تحقيق لا يستطيع الإفصاح عنه من الناحية القانونية، ينبغي تبليغ الهيئة بهذا التحقيق خلال سبعة أيام عمل من تاريخ السماح بالإفصاح عنه من الناحية القانونية أو عند الانتهاء منه.

هل سبق

للشخص المقترح تسجيله

أو شركة التي كان يشغل فيها رئيساُ تنفيذياً أو عضواً منتدباً

أو شركة التي كان يشغل فيها مسئولاً يشارك في إدارة اتخاذ القرارات

أو شركة التي كان شريكاً فيها

أو شركة التي كان فيها مسؤولاً عن تصنيف شركات ومنشئات أخرى

أن:

1.1.5 تم منعه / منع الشركة أو تم فرض قيود على ممارسته/ ممارستها لأي نشاط في التصنيف أو عمل أو مهنة تحتاج لترخيص خاص أو تسجيل أو موافقة بموجب القانون ؟

نعم لا

2.1.5 تم تأنيبه أو إثبات عدم انضباطه أو عدم أهليته من قبل أي جهة تنظيمية أو مهنية لها علاقة بأي نشاط في التصنيف أو عمل أو مهنة؟

نعم لا

3.1.5 خضع / خضعت الشركة لأي تحقيق من قبل جهة تنظيمية أو هيئة تحقيق جنائي أو أي جهة أخرى لها علاقة بنشاط وعمل التصنيف؟

نعم لا

4.1.5 صدر حكم قضائي بإدانته/ إدانتها بأي جريمة عدا مخالفات المرور؟

نعم لا

5.1.5 قمت/ قامت بالغش أو الاحتيال أو الإخلال بالشرف أو الأمانة أو ارتكاب عمل محظور أو تخضع للتحقيق في ذلك أو صدر حكم قضائي بالإدانة؟

نعم لا

6.1.5 هل تم تجريده / تجريدها من الأهلية بأمر من المحكمة؟

نعم لا

7.1.5 هل تم طرده أو طلب منك الاستقالة من أي عمل سابق؟

نعم لا

8.1.8 تم التحقيق معه أو يجري التحقيق حالياً معه لأسباب تتعلق بسوء السلوك أو الإهمال أو القيام بأي أعمال تصنف على أنها ضد اللوائح والقوانين

نعم لا

9.1.5 كان / كانت الشركة محل شكوى تتعلق بالصدق أو النزاهة أو الكفاءة أو الأخلاق والسلوك أو الامتثال للأنظمة والقوانين

نعم لا

إذا كانت الإجابة نعم على أي من الأسئلة أعلاه، الرجاء تحديد كل قضية و تقديم مبررات وإرفاق جميع المستندات المؤيدة مع الطلب

هل

1.2.5	تخضع لأي إجراءات تأديبية لاتزال قائمة حالياً؟

نعم لا

2.2.5	تخضع الشركة التي تشغل بها منصب الرئيس التنفيذي أو العضو المنتدب لأي إجراءات تأديبية لاتزال قائمة حالياً؟

نعم لا

3.2.5	تخضع الشركة التي كنت بها مسئولاً في إدارة اتخاذ القرارات لأي إجراءات تأديبية لاتزال قائمة حالياً؟

نعم لا

4.2.5	تخضع الشركة التي كنت مساهماً فيها لأي إجراءات تأديبية لاتزال قائمة حالياً؟

نعم لا

5.2.5	تخضع الشركة التي كنت بها مسؤولاً عن تصنيف شركات ومنشئات أخرى لأي إجراءات تأديبية لاتزال قائمة حالياً؟

نعم لا

إذا كانت الإجابة نعم على أي من الأسئلة أعلاه، الرجاء تحديد كل قضية وتقديم مبررات و إرفاق جميع المستندات المؤيدة مع الطلب

قسم 6: الوضع المالي:

1.6 هل سبق أن كان الشخص المقترح تسجيله طرفاً في أي قضية مدنية خلال العشر سنوات الماضية ترتب عليها خسائر تجاوزت مبلغ 200,000 ريال سعودي أو ما يعادله ؟

نعم لا

2.6 هل الشخص المقترح تسجيله حالياً طرف في أي قضية مدنية؟

نعم لا

3.6 هل يوجد حالياً أي أحكام أو أوامر صادرة بحق الشخص المقترح تسجيله من المحكمة و لم يلتزم بها؟

نعم لا

هل كان الشخص المقترح تسجيله طرفاً في خطة أو ترتيبات أو دخل في تسوية من أي نوع خلال العشر سنوات الماضية تنطوي على مبلغ يتجاوز 200,000 ريال سعودي أو ما يعادله ؟

نعم لا

5.6 هل سبق أن تم إعلان إفلاسه أو تقديم طلب إشهار إفلاس؟

نعم لا

6.6 هل سبق للشخص المقترح تسجيله أن كان شريكاً في منشأة تم حلها دون موافقة جميع الشركاء؟

نعم لا

7.6 هل سبق و أن قام شخص بإدارة أعمال الشخص المقترح تسجيله سواء بموافقته أو بدونها؟

نعم لا

8.6 هل سبق

للشخص المقترح تسجيله

أو شركة التي كان يشغل فيها رئيساُ تنفيذياً أو عضواً منتدباً

أو شركة التي كان يشغل فيها مسئولاً يشارك في إدارة اتخاذ القرارات

أو شركة التي كان شريكاً فيها

أو شركة التي كان فيها مسؤولاً عن تصنيف شركات ومنشآت أخرى

تم حلها/ تصفيتها إجبارياً؟

نعم لا

إذا كانت الإجابة نعم على أي من الأسئلة أعلاه، الرجاء تحديد كل قضية و تقديم مبررات و إرفاق جميع المستندات المؤيدة مع الطلب

قسم 7: الكفاءة والمؤهلات:

1.7	الرجاء تعبئة الجدول التالي حسب المؤهلات العلمية للشخص المقترح تسجيله

الدولة	الدولة	الدولة	الدولة

2.7 الرجاء تعبئة الجدول التالي حسب المؤهلات المهنية للشخص المقترح تسجيله

سنة التخرج	الدولة	اسم الجامعة/ الكلية	المؤهل

3.7 الرجاء تعبئة الجدول التالي بمعلومات السجل الوظيفي للشخص المقترح تسجيله

اسم جهة العمل
طبيعة العمل
الوظيفة و تفاصيل المهام و الواجبات
تاريخ بداية العمل
تاريخ نهاية العمل
سبب ترك العمل

اسم جهة العمل
طبيعة العمل
الوظيفة و تفاصيل المهام و الواجبات
تاريخ بداية العمل
تاريخ نهاية العمل
سبب ترك العمل

اسم جهة العمل
طبيعة العمل
الوظيفة و تفاصيل المهام و الواجبات
تاريخ بداية العمل
تاريخ نهاية العمل
سبب ترك العمل

4.7 هل تم الإشراف على أي من جهات العمل السابقة للشخص المقترح تسجيله من قبل الهيئة (أو جهة إشرافية أخرى خارج المملكة)؟

نعم لا

إذا كان الجواب نعم، الرجاء تزويد هيئة السوق المالية بجميع المستندات المؤيدة لذلك

اسم جهة العمل
الدولة
الجهة التنظيمية (الاسم كامل)

5.7 هل سبق أن تم تسجيل الشخص المقترح تسجيله أو التصريح له من قبل الهيئة أو أي جهة إشرافية في المملكة العربية السعودية أو خارجها لممارسة أعمال التصنيف أو أي نشاط منظم آخر؟

نعم لا

إذا كان الجواب نعم، الرجاء تزويد هيئة السوق المالية بجميع المستندات المؤيدة لذلك

الدولة
الجهة التنظيمية (الاسم كامل)
الوظيفة التي كان يعملها

قسم 8: معلومات إضافية:

1.8 هل سيقوم الشخص المسجل بتأدية أكثر من وظيفة (بما في ذلك خارج المملكة)؟

نعم لا

إذا كان الجواب نعم، الرجاء تقديم التفاصيل أدناه وتقديم جميع المستندات المساندة (إن وجدت) لهيئة السوق المالية والتي تبين إمكانية تأدية الوظائف الواجبة التسجيل

2.8 هل الشخص المقترح تسجيله عضو في مجلس إدارة أي شركة أو منشأة مسجلة داخل أو خارج المملكة وتقوم بأعمال التصنيف أو أي أعمال أخرى في المملكة أو خارجها؟

نعم لا

إذا كان الجواب نعم، الرجاء ذكر التفاصيل عن الشركات أو المنشآت ومدة الخدمة

3.8 هل الشخص المقترح تسجيله يقدم خدمات للفريق الإداري أو يقوم بالإشراف على العمليات اليومية للشركات التي تقوم بالتصنيف أو أي أعمال أخرى في المملكة أو أي دولة أخرى خلاف أو بالإضافة إلى وكالة التصنيف الائتماني المرخص لها و المذكورة في هذا النموذج؟

نعم لا

إذا كان الجواب نعم، الرجاء ذكر التفاصيل وأسماء الشركات والوظيفة ومدة التوظيف:

4.8 هل الشخص المقترح تسجيله يملك أو شريك في أي شركة أو منشأة تقوم بالتصنيف أو أي عمل آخر في المملكة أو أي دولة أخرى خلاف أو بالإضافة إلى وكالة التصنيف الائتماني المرخص لها و المذكورة في هذا النموذج؟

نعم لا

إذا كان الجواب نعم، الرجاء ذكر تفاصيل نسبة الملكية أو المساهمة وأسماء الشركات و دولهم وترخيصهم للعمل بالنسبة للشخص المقترح تسجيله ( الرجاء عدم ذكر الشركات المدرجة في السوق السعودي أو غيره مالم تتجاوز نسبة الملكية 5%)

5.8 هل الشخص المقترح تسجيله ( سواء كان سعودي الجنسية أو مقيم في السعودية) يعمل في شركة مملوكة للحكومة السعودية أو تسيطر عليها أو من قبل أي حكومة أخرى و تدار من قبلها ؟

نعم لا

إذا كان الجواب نعم، الرجاء ذكر تفاصيل الوظيفة:

6.8 الرجاء ذكر أي معلومات ذات أهمية أدناه (اختياري):

قسم 9: سداد المقابل المالي:

الرجاء تعبئة الخانات المتعلقة بسداد المقابل المالي أدناه حسب ما هو مطلوب:

مبلغ المقابل المالي للتسجيل

تاريخ الإيداع المباشر/التحويل إلى حساب الهيئة

السنة	الشهر	اليوم

الإيداع المباشر، الرجاء ذكر:

اسم المودع

التحويل إلى حساب الهيئة، الرجاء ذكر:

اسم البنك المحول منه

الرقم المرجعي (UTI)

قسم 10: تدقيق الطلب:

قبل التوقيع تأكد من إكمال كافة البيانات المطلوبة لإنهاء إجراءات الطلب حسب القائمة التالية:

تمت الإجابة على جميع الأسئلة (باستثناء التي لا تنطبق)

تم إكمال جميع الإقرارات المرفقة

خطاب طلب التسجيل

الوصف الوظيفي للشخص المقترح تسجيله

تم تقديم السيرة الذاتية وكل المستندات ذات العلاقة

شهادة اجتياز اختبارات الهيئة التأهيلية

تم إرفاق صورة من الهوية الوطنية ( إذا كان الشخص المقترح تسجيله سعودياً أو من دول مجلس التعاون الخليجي)

تم إرفاق صورة من جواز السفر (إذا كان الشخص المقترح تسجيله من دول مجلس التعاون الخليج أو أجنبيي)

تم إرفاق صورة من رخصة الإقامة ( إذا كان الشخص المقترح تسجيله اجنبياً ، إذا انطبق عليه الأمر )

تم إرفاق إيصال المقابل المالي

قسم 11: إقرار الشخص المقترح تسجيله:

يجب تعبئته من قبل الشخص المقترح تسجيله

الصق صورة شخصية حديثة هنا مقاس صورة جواز السفر

أُقر أن جميع المعلومات التي تمت تعبئتها في هذا الطلب (بما في ذلك جميع الملاحق والمرفقات) كاملة ودقيقة وصحيحة.

و أني على علم بحق هيئة السوق المالية في اتخاذ أي إجراء جزائي أو نظامي ضد أي شخص يقدم بيانات كاذبة أو مضللة عند تقديم طلب التسجيل.

و حتى صدور الموافقة على هذا الطلب أتعهد بإبلاغ الهيئة كتابياً فور حدوث او إجراء أي تغيير في أي معلومات او بيانات تم تقديمها بموجب هذا الطلب.

و أوافق على أن تستخدم أو تفصح هيئة السوق المالية عن أي معلومات قدمتها في هذا الطلب أو قد أقدمها مستقبلاً بغرض تمكينها من تأدية مهامها.

اسم الشخص المقترح تسجيله كتابةً

/ /

التوقيع	التاريخ

قسم 12: إقرار وكالة التصنيف الائتماني المرخص لها:

يجب تعبئته من قبل وكالة التصنيف الائتماني المرخص لها

أُقر أنا الموقع أدناه بأني راجعت:

□ المعلومات الواردة في هذا الطلب (بما في ذلك جميع المرفقات و الملاحق).

□ المستندات التي تثبت المؤهلات العلمية و المهنية لـ و الوارد ذكرها في هذا النموذج ( بما في ذلك جميع المرفقات).

و أؤكد حسب علمنا أن المعلومات المذكورة صحيحة و وافية.

كما أؤكد أن ـ مؤهل و لائق لممارسة المهام الواردة في هذا الطلب.

اسم وكالة التصنيف الائتماني المرخص لها

اسم المدير أو المسؤول كتابةً

/ /

التوقيع	التاريخ